一、政策调整的必要性
　　我市大额医疗保险与基本医疗保险同步建立，运行3年多来，已为近5000名医疗费超过3万元的参保人员赔付了医疗费用，个人最高赔付额达到29.3万元，大额医疗保险通过社会统筹互济，初步发挥了化解大病风险，减轻单位和职工经济负担的重要作用，实现了对基本医疗保险的补充功能。但同时也出现了大额医疗保险基金收不抵支，2003年、2004年基金收支出现较大缺口，造成部分医疗机构、参保人员的大额医疗费用不能得到及时偿付，导致其负担过重。出现以上问题的主要原因：一是医疗保险启动后，参保人员的大额医疗需求集中释放，大病发生率大大超过当初政策制定时的预测值；二是随着医疗技术的发展，大额医疗费用迅速攀升；三是为了跟参保人员争取更多医疗待遇，我市大额医疗保险的缴费标准、起付标准和个人自付比例的设定都是从低的，而对赔付比例和最高支付限额的设定是从高的。以上因素导致我市大额医疗保险总体供需矛盾突出。
　　二、政策调整的目的
　　我市大额医疗保险政策调整意见是根据国家有关规定，借鉴外地城市经验，并结合我市实际制定的。此次政策调整的目的是：为维持大额医疗保险基金收支平衡，保证大额医疗保险的平稳运行，切实保障患大病参保人员的医疗待遇。市委、市政府对此次政策调整高度重视并要求听取各方面意见。市劳动保障局会同市财政局研究拟定了大额医疗保险政策调整意见后，又会同市政府法制办分别向市人大主任会及财经委员会、市政协领导及科教文卫委员会作了专题汇报，同时征求了部分企业、机关事业单位职工代表的意见和建议。市人大、政协及部分人大代表、政协委员和职工代表对政策调整意见表示同意，并要求尽快出台实施。今年6月，市政府第29次常务会议、市委常委会议分别审议通过了大额医疗保险政策调整意见。
　　三、有关具体政策调整的说明
　　（一）大额医疗保险起付标准从3万元提高到4.5万元。
　　调整的主要依据是：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（市人民政府令第164号）有关规定。我市根据参保人员、基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险基金的实际承受能力，确定了大额医疗保险目前新的起付标准。调整后，我市大额医疗保险起付标准仍低于同规模城市。
　　（二）大额医疗保险有关药品和诊疗项目的支付执行基本医疗保险有关规定。
　　为了保持大额医疗保险与基本医疗保险政策的连续性，保证基金的合理支出，大额医疗保险中参保人员使用乙类药品、特殊诊疗项目、体内置换人工器官和体内置放材料个人先自付的比例均与基本医疗保险政策一致。目前，全国其他城市均采取了同样政策规定。
　　（三）大额医疗保险缴费标准从每月5元提高到每月7元。
　　根据2004年的运行情况，若不适当提高缴费标准，大额医疗保险基金仍存在较大收支缺口。医保启动时，我市大额医疗保险每年60元的缴费标准相当于2000年全市职工平均工资（7628元）的7.9‰，目前一年84元的缴费标准相当于2004年全市职工平均工资（13818元）的6.1‰。与同规模城市相比，我市7元/月的缴费标准处中等偏下水平。
为保证参保人员的大额医疗待遇，此次大额医疗保险年度最高支付限额30万元和个人自付6%、4%、2%的比例未作调整。
　　（四）新政策执行时间
　　大额医疗保险新政策从2005年9月1日起执行。参保人员在2005年8月30日前发生的大额医疗费用仍按原政策规定处理。目前，中国人寿、太平洋人寿两家保险公司正按市政府要求抓紧将2004年大额医疗费用在今年内赔付完毕。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　武汉市劳动和社会保障局
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二OO五年八月十一日

（长航总医院信息中心转抄）